…slouží jako základní dokument pro VSTUPNÍ KONZULTACI :
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Výška/hmotnost:
Kontakt – email, telefon:
Rodinná situace:
Povolání a převažující činnost prováděná v něm:
Jakou formou odpočíváte a jak dlouho?
Provozujete nějakou duchovní praxi?
Operace a nemoci v minulosti + aktuální potíže:
Lékaři, léčitelé a terapeuti, které opakovaně navtěvujete (několikrát ročně):
Léky a byliny, které dlouhodoběji užíváte:
Hlavní důvod konzultace v ájurvédské poradně:
—————————————————————————————————————————————————
Dále zapište do tabulky všechna jídla za 5 dní (pracovní i víkendové).
Uveďte jídlo, čas jídla, kde a s kým ho jíte a jestli Vám chutnalo.
Dotazník zkopírujte do textového souboru, vyplńte a zašlete nejpozději 2-3 dny před konzultací na info@pohorka.cz.
Bez zaslaného jídelníčku se ochudíte o možnost konkrétního posouzení Vašich stravovacích návyků.